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          研討醫療保險監督工作存在理由及改善措施

          導讀:醫療保險監督工作存在理由及改善措施性化科學確定  在醫療服務單位確定的情況下,醫療服務提供者仍能通過增加醫療服務項目數量來提高醫療服務費用,出現濫用醫療服務項目、重復項目、分解項目等違規行為,為追求高收入,醫院不斷引入高端診療設備和推銷高價藥物,使醫保中心監督工作審查工作量大,管理成本較高。  (二)醫保付費方式監督管理難  優化是一個長期
          醫療保險監督工作存在問題及改進措施探索【摘 要】我省醫療保險制度已基本實現了對全省城鎮職工和城鎮居民的全覆蓋,醫療保險參保率已超過95%,醫療保障作用得到了切實的發揮,老百姓得到了越來越多的實惠。醫保事業的快速發展,也對醫保監督工作提出了更高的要求,管好醫保基金是醫療保險監管部門的重要職責。文章闡述了醫療保險監督工作存在的一些理由及解決策略,通過加強和完善信息化監管手段,能夠有效遏制或消除存在的理由。
            【關鍵詞】醫療保險監督;策略;信息化
            醫療保險基金是老百姓的治病錢、救命錢,管好醫保基金是醫療保險監管部門的重要職責。近年來,黨****、國務院、河北省人社廳不斷出臺各項惠民政策,擴大醫保統籌范圍,提高參保人員的待遇享受水平,使老百姓得到的實惠越來越多,醫保事業的快速發展,在保障和改善民生,推動社會公平,維護社會和諧穩定方面發揮了重要作用,但與此同時,也對醫保監督工作提出了更高的要求。
            人社部胡曉義副部長在“全國社會保險基金監督工作座談會”上指出:“隨著社保經辦工作服務方式的多樣化和管理手段的信息化,出現了一些新的理由”,我們要“不斷研究新情況,新理由,進一步提高風險識別能力...不斷提高社會保險基金的安全程度”。
            省人社廳要求:結合社會保障資金審計工作,按照“監督無遺漏、預警能響應、漏洞能填限、糾偏有實效”的要求,堅持邊審計、邊整改,以省政府名義出臺了加強社會保險基金管理工作的意見,強化醫保費用發生源頭治理,優化醫療保險監督業務流程,加強醫保監督操作具體環節內制約度建設和重點人群領域的即時監控。
            目前我省醫療保險參保率已達到95%以上,城鎮醫保制度已基本實現了對全省城鎮職工和城鎮居民的全覆蓋,醫療保險管理部門積極做好“兩定點單位”監督檢查工作。對過度用藥、重復檢查、重復收費及串換診療項、冒名頂替等重點理由進行了現場監督檢查,并通過網上監督、病歷抽查和受理****等方式,不斷加強對醫療服務行為的監管,努力保障廣大參保職工的權益,參保人員真實感受到了醫療保險的實惠。但在實際工作中也存在一些理由。
            一、醫療保險監督工作存在理由
            (一)項目標準人性化科學確定
            在醫療服務單位確定的情況下,醫療服務提供者仍能通過增加醫療服務項目數量來提高醫療服務費用,出現濫用醫療服務項目、重復項目、分解項目等違規行為,為追求高收入,醫院不斷引入高端診療設備和推銷高價藥物,使醫保中心監督工作審查工作量大,管理成本較高。
            (二)醫保付費方式監督管理難
            優化是一個長期的過程,醫保經辦機構與醫療機構必定會經歷更復雜的重復博弈,省醫保中心在積極推進多元組合付費方式時,依然增加監督管理工作的復雜性。
            (1)項目付費模式在管理上存在難題。(2)總額付費模式。個別醫院處于經濟利益考慮,降低參保職工醫療服務質量、推諉病人、拒收病人、誘導轉外等情況發生,造成參保職工與經辦機構矛盾進一步激化。(3)“人均定額結合單病種管理”模式,
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