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          研討醫療保險監督工作存在理由及改善措施

          導讀:醫療保險監督工作存在理由及改善措施參考文獻   陳良.醫保基金監管的主要成效及當前重點工作.中國醫療保險,2013,7.   張志彬,汪為希,李冬雪等.充分利用信息化平臺更好地為醫保、新農合患者服務.醫學信息,2010,5.  基金項目:河北省軟科學研究計劃項目,項目名稱:信息化條件下醫療保險管理安全與策略研究,項目編號:134576146D。  作者簡介:常淑鳳(1968.02
          有效防止“大處方”、多度檢查、過度治療等。(四)充分利用信息技術手段,建立信息系統網絡監控系統,實現遠程監督
            通過醫保數據監控模型的建立,對非規律性重點數據進行跟蹤,監控參保人員就醫過程中出現的欺詐和違規行為。參保人員從就醫開始,信息管理平臺就介入到各項管理和監督中,包括每一種用藥、檢查項目及就醫、購藥的地點、頻率、額度。同時對數據進行比對、分析,篩查異常數據作為網上監控和實地監檢的重點。針對定點藥店劃卡頻繁、實地監管難度大的情況,啟動劃卡制約程序,從技術手段加以有效管理。實現監督檢查工作,以采取事前稽核為主,事后稽核為輔;書面稽核為主,實地稽核為輔,相互結合,相互推動。
            (五)規范定點醫療機構的診療行為,創新管理模式
            推動各定點醫療機構參與醫保誠信管理監督,加強自律,嚴格履行醫療服務協議,進一步做好醫保管理工作,在保障參保人員基本醫療的前提下,努力制約不合理費用支出,切實為參保人員提供誠信、優質、滿意的醫保服務,使管理能力、服務能力上新臺階,進一步提高公眾滿意度,推動醫療保險服務走上規范化管理軌道。
            (六)強化對民營和社區衛生服務的管理使強化協議管理
            我們按照社會保險法的要求,進一步細化服務協議內容,量化服務標準,將服務行為、質量標準、費用結算、考核和違規事項及處理作為協議的主體,納入到協議管理中,在強化服務協議管理的同時,根據醫療費結算支付方式差異,確定監管的重點和風險防范點。針對總額預付結算方式,將醫療不足,推諉重患作為監管重點,出現推諉患者,從預付基金扣除參保人員發生的醫療費用。針對定額結算方式,將分解住院作為監管重點,對于同類疾病重復住院,醫保基金拒付。針對據實結算方式,過度醫療和非必需要的醫療服務作為監管重點。
            醫療保險管理事業的快速發展,在保障和改善民生,推動社會公平,維護社會和諧穩定方面發揮了重要作用,對于以上存在的一些監管方面的理由,隨著積極推進省本級醫療監督信息系統升級工作。按照新醫改“加強基本醫療保險對醫療費用和服務行為的監控,將醫療服務監管從醫療機構延伸到義務人員”的要求,建立省直醫保服務醫師工作站和醫保醫師庫等,隨著計算機網絡技術的機一部發展,加大醫療保險信息化管理力度,加大醫療保險信息系統軟硬件的投入,使醫療保險信息系統逐漸成熟和完善,醫療保險管理漏洞將會越來越少,越來越安全。
            參考文獻
            [1] 陳良.醫保基金監管的主要成效及當前重點工作[J].中國醫療保險,2013,7.
            [2] 張志彬,汪為希,李冬雪等.充分利用信息化平臺更好地為醫保、新農合患者服務[J].醫學信息,2010,5.
            基金項目:河北省軟科學研究計劃項目,項目名稱:信息化條件下醫療保險管理安全與策略研究,項目編號:134576146D。
            作者簡介:常淑鳳(1968.02- ),女,河北景縣人,本科,河北化工醫藥職業技術學院,教授,研究方向:計算機應用。
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