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          探索加強醫保定點醫療機構的管理

          導讀:
          淺析加強醫保定點醫療機構的管理[摘要]醫療保險工作中的對定點醫療機構的管理是指醫療保險管理部門對定點醫療機構的醫療服務、醫療管理、醫療消費行為實行政策監督、協議監督和法律監督,以保證醫療保險費用合理支出,保障參保人員合法權益。
            [關鍵詞]醫療保險 定點醫療機構 監督管理
            定點醫療機構是醫療保險政策執行和費用制約的中心。對定點醫療機構事前、事中、事后管理以及費用制約各環節中,存在的諸多困難,應努力探索加強管理的措施。
            一、我國定點醫療機構管理的歷史與目前狀況
            醫療保險工作中的對定點醫療機構的管理是指醫療保險管理部門對定點醫療機構的醫療服務、醫療管理、醫療消費行為實行政策監督、協議監督和法律監督,以保證醫療保險費用合理支出,保障參保人員合法權益。
            目前,各省市一般由醫療保險辦公室和醫療保險事務中心負責醫療保險業務,對定點醫療機構的管理工作主要涉及對所在范圍內定點醫療機構醫保費用的調控、審核、上報結算和醫療服務行為的監督管理工作。在醫療費用監督審核方面,采取常規檢查和專項檢查相結合;平時檢查和重點檢查相結合;實地檢查和利用計算機網絡數據檢查相結合的策略,由專職人員與聘請的醫療專家組成監督檢查小組,每月抽查,常規進行檢查。對檢查中發現的不合理醫療費用予以全額追回,對情節嚴重者予以行政罰款,甚至停止醫療保險結算。在醫保費用支付方式上采用的是總量制約、按月預付、季度考核、風險分擔的辦法。
            二、定點醫療機構管理中面對的理由
            如何完善和加強對定點醫療機構的監督管理,提高醫療保險管理服務水平,是醫療保險管理機構必須認真分析深思、及時研究解決的理由。下面從醫療制度涉及的定點醫療機構、醫療保險管理機構和參保人員三者之間來進行分析:
            (一)定點醫療機構方面
            定點醫療機構因經濟利益的驅使,采取鼓勵或默認醫療費收入與科室、醫務人員的經濟利益直接掛鉤。主要形成理由和表現在于:
            1、定點醫療機構傳統機制未能根本扭轉。由于追求利潤最大化.定點醫療結構普遍養成了“以藥養醫”,“以檢查養醫”的習慣,靠藥品收入來補貼經費不足的運轉機制依然沒有從根本上得到解決。財政對公立非營利醫療機構的補償機制還不完善,一些醫療機構為了增加收人,采取分解處方,分解住院;增加不必要的醫療服務項目等辦法,避開了醫療保險的管理,成為對定點醫療機構管理的難題。在醫療消費中,醫療服務的提供者處于相對壟斷地位,在參保人員就診時,核驗人、證、卡時不嚴格、濫開藥、大處方、過度檢查、不合理收費等現象比較普遍。這些理由,不僅增加了不合理的醫療費用支出及個人負擔,而且容易加劇醫、患、保之間的矛盾。
            2、醫患利益不同,致使醫藥價格虛高。醫院的收益多少是與病人和醫保經辦機構費用支出的多少成正比,用得越多醫院的收益越大。主要表現在:一是醫生為了多得獎金和藥品回扣,則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院;二是醫院管理人員為了醫院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導致住院以及藥品虛高定價的主要理由。
            3、區域資源配置不合理。基本醫療保險實行定點醫療機構管理,是加強基金支出管理,強化醫療服務管理,制約醫療費用增長的重要手段。目前,由于缺乏統一的宏觀區域衛生管理,我國醫療衛生資源的配置很不合理,許多地方尤其是在大城市的本地醫療機構供大于求,醫療資源浪費和醫療機構效率低下等現象嚴重;而在另外一些偏遠地區則醫療資源極其匱乏。
            (二)醫療保險管理機構方面
            醫療保障體系在實際工作中遇到的理由和矛盾較多,特別是醫療保險定點機構的選擇、審定、監管都是當前制度運轉中的薄弱環節,醫療保險管理機構人員來自不同的工作崗位,部分工作人員的素質與監督管理存在不相適應的現象。具體表現在:
            1、對定點醫療機構的審定不統一。由于在定點醫療機構管理上缺乏全國統一的規定,各地在實行定點醫療機構管理的實探索加強醫保定點醫療機構的管理際中對定點資格審定的標準掌握不一,在選定定點醫療機構上,不能真正引入競爭機制,使定點管理措施難以落實。
            2、定點醫療機構選擇不合理。基本醫療保險實行定點醫療機構管理,根本目的是為了引入競爭機制。目前部分地區在定點醫療機構選擇上不盡合理,從而易造成醫療機構的區域性行業壟斷,不利于醫療機構的長期良性發展。
            3、定點醫療機構醫療保險管理不完善。管理人員也還存在經辦業務不熟的狀況,因此較容易造成執行政策的偏差和管理上的漏洞。
            (三)參保人員方面
            在市場經濟體制下,參保人員能夠引導定點醫療機構調整服務性質及方式,滿足參保人員的需求能夠獲得較好的經濟效益。但部分參保人員加強醫保定點醫療機構的管理相關論文由http://www.beijingfeeling.com收集整理提供,如需論文可聯系我們.不合理醫療需求,對定點醫療機構醫療服務行為的取向有著不可忽視的影響,主要表現在:
            1、醫患利益趨同,導致了醫患共同侵蝕醫保基金。在許多情況下,病人和醫院利益是一致的:如當病人在住院時,病人和醫方都希望多開藥、開好藥。這樣醫院可多創收,醫生可多拿獎金,最終導致了醫保基金流失。
            2、小病大治,造成資源浪費。由于各地適用的報銷辦法中,門診費用由個人醫療賬戶負擔,住院費用按比例由統籌賬負擔,使部分參保人員不應住院治療的千方百計住院治療,增加了費用支出。
            三、加強醫保定點醫療機構管理的策略
            通過以上分析可以看出,加強對定點醫療機構的管理是醫療保險監督管理的重點和難點。醫療保險經辦機構必須根據醫療保險運轉的實際情況,適時地采取多種監督管理形式并用,形成醫療保險定點醫療機構管理的立體監督網絡。要通過有效的監督管理促使定點醫療機構加強醫療保險工作的自我管理,增強定點醫療機構做到合理收治病人、合理檢查、合理用藥、合理收費的自覺性。
            (一)規范醫療行為,嚴格協議內容
            醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂的醫保服務協議是規范醫療機構醫保服務行為,落實“321”管理措施(即基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施標準3個目錄,定點醫療機構、定點零售藥店2個定點和醫療費用結算1個辦法),開展醫療保險管理工作的依據,必須嚴把協議關。首先要細化管理項目。協議應明確定點醫療機構對醫保患者就醫的每一個環節要求,如門診就醫時,要有人證核對和資料管理的要求;對慢性病特殊門診的治療和用藥的管理應與普通門診相區別;住院醫療管理除明確不合理費用拒付外,對分解住院、延長住院時間及掛床等違規行為都應有明確的界線規定和處罰措施。其次要量化管理指標。對可以量化的管理項目,應在協議中明確具體指標,如基本醫療保險藥品目錄內藥品的備藥率、用藥率、個人自付藥品負擔率、人均住院費、床日費和人均住院天數、轉院率及費用的具體指標都應列入協議,這有利于醫保辦的考核。最后要增加監督內容,群眾監督和社會監督是促使醫保政策落到實處的必要手段之一,在協議中應增加定點醫療機構自覺、主動接受監督,積極配合督查的條款。
            (二)健全監管機制,嚴格考核制度
            對定點醫療機構醫療服務的監管,既要靠醫療保險經辦機構和社會的監督管理,也要靠定點醫療機構建立自身的約束機制,使之自覺地進行自我管理。醫保監管包括日常檢查、特殊項目審批、醫療費審核和就醫實時監控。實施醫保監管要做到制度化、規范化,如門診方面可以確定處方抽查率、人證核對抽查率和費用審核抽查率;慢性病特殊門診可以將檢查重點放在病種與治療、用藥的相符率以及檢查、治療的合理性和用藥劑量的大小;住院醫療管理應做到“兩核對、一跟蹤”,兩核對是指病人入院時的人證核對和出院時的費用核對,一跟蹤是指病人治療過程的跟蹤監督,對醫生治療和用藥合理加強醫保定點醫療機構的管理相關論文由http://www.beijingfeeling.com收集整理提供,如需論文可聯系我們.性進行全過程分析。社會監督機制可采取行政監督機制和社會監督機制相結合的措施。要將醫保政策、管理規程、處罰措施、醫保病人的醫療開支和監督渠道等管理事務公開,發揮群眾監管的作用,也可聘請參保人作義務監督員。
            同時,健全考核獎勵制度,建立進出機制。在細化協議的基礎上,醫保經辦機構要將考核結果與定點醫療機構準入和退出機制掛鉤;建立定點醫療機構醫保工作信譽等級。
            (三)完善結算辦法,嚴格費用支出
            醫療費結算辦法是醫療保險管理的重要手段之一。合理的結算辦法可以調動醫療機構的積極性,使醫保基金發揮最大的效益。合理有效的結算辦法,應由醫保管理的實探索加強醫保定點醫療機構的管理踐來檢驗,應滿足以下基本的評價標準:有利于定點醫療機構形成自我約束機制,推動醫院合理利用衛生資源,健全成本核算體系,防止小病大治、濫用藥、濫檢查,提高診治療效,縮短住院周期,降低醫院成本支出和個人費
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